Hva er Medicare og Medicaid?

Medicare og Medicaid er to offentlige programmer som gir medisinske og andre helserelaterte tjenester til spesifikke individer i USA. Medicaid er et sosialt velferds- eller sosialbeskyttelsesprogram, mens Medicare er et sosialforsikringsprogram.

President Lyndon B. Johnson opprettet både Medicare og Medicaid da han undertegnet endringer i lov om sosial sikkerhet 30. juli 1965.

De to programmene som hjelper folk å betale for helsevesenet er forskjellige. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), en avdeling av US Department of Health and Human Services (HHS), fører tilsyn med begge.

Data om Medicaid viser at det betjener rundt 64,5 millioner mennesker per november 2019.

I følge de siste tallene finansierte Medicare helsekostnadene til mer enn 58 millioner påmeldte.

Medicaid, Medicare, Children's Health Insurance Program (CHIP) og andre helseforsikringsstøtte representerte 26% av det føderale budsjettet for 2017, ifølge Center for Budget and Policy Priorities.

CMS rapporterer at rundt 90% av den amerikanske befolkningen hadde medisinsk forsikring i 2018.

I følge den amerikanske folketellingen i 2017 har 67,2% av befolkningen privat forsikring, mens 37,7 prosent har statlig helsedekning.

Hva er Medicaid?

Medicaid er et middeltestet helse- og medisinsk program for husholdninger med lav inntekt med få ressurser. Enkeltpersoner må oppfylle visse kriterier for å kvalifisere seg. Disse kriteriene varierer mellom stater.

Føderale myndigheter fører først og fremst tilsyn med Medicaid, men hver stat er ansvarlig for:

• etablere kvalifiseringsstandarder
• bestemme tjenestetype, beløp, varighet og omfang
• sette betalingsfrekvens for tjenester
• administrere programmet

For flere ressurser som hjelper deg med å lede deg gjennom den komplekse verdenen av medisinsk forsikring, besøk vår Medicare-hub.

Tjenester under Medicaid

Hver stat tar de endelige beslutningene om hva deres Medicaid-planer gir. Imidlertid må de oppfylle noen føderale krav for å motta føderale matchende midler.

Ikke alle forsikringsleverandører må godta Medicaid. Brukere må sjekke dekningen sin før de mottar helsehjelp.

Personer som ikke har privat helseforsikring, kan søke hjelp på et føderalt kvalifisert helsesenter (FQHC). Disse sentrene gir dekning i en glidende skala, avhengig av personens inntekt.

FQHC-bestemmelser inkluderer:

• prenatal omsorg
• vaksiner for barn
• legetjenester
• sykepleietjenester for personer på 21 år eller mer
• familieplanleggingstjenester og forsyninger
• landlige helseklinikk tjenester
• hjemmepleie for personer som er kvalifisert for dyktige pleietjenester
• laboratorium og røntgen tjenester
• barne- og familiesykepleier
• sykepleier-jordmor tjenester
• FQHC-tjenester og ambulerende tjenester
• tidlig og periodisk screening, diagnostikk og behandling (EPSDT) for under 21 år

Stater kan også velge å tilby tilleggstjenester og fortsatt motta føderale matchende midler.

De vanligste av de 34 godkjente valgfrie Medicaid-tjenestene er:

• diagnostiske tjenester
• foreskrevne medisiner og protesemidler
• optikertjenester og briller
• sykepleietjenester for barn og voksne under 21 år
• transporttjenester
• rehabilitering og fysioterapitjenester
• Tannhelse

Kvalifisering for Medicaid

Hver stat setter sine egne retningslinjer for kvalifisering av Medicaid. Programmet tar sikte på å støtte mennesker i husholdninger med lav inntekt. Imidlertid er andre kvalifikasjonskrav knyttet til:

• eiendeler
• alder
• graviditetsstatus
• uførhetsstatus
• statsborgerskap

For at en stat skal motta føderal kampfinansiering, må de tilby Medicaid-tjenester til enkeltpersoner i visse kategorier av behov.

For eksempel må en stat gi dekning for noen individer som mottar føderalt assisterte inntektsvedlikeholdsbetalinger og lignende grupper som ikke mottar kontantbetalinger.

Den føderale regjeringen anser også noen andre grupper som "kategorisk trengende." Personer i disse gruppene må også være kvalifisert for Medicaid.

De inkluderer:

• Barn under 18 år med husstandsinntekt på eller under 138% av føderalt fattigdomsnivå (FPL).
• Kvinner som er gravide med en husholdningsinntekt under 138% av FPL.
• Folk som mottar supplerende sikkerhetsinntekt (SSI).
• Foreldre som tjener en inntekt som faller inn under statens berettigelse for kontanthjelp.

Stater kan også velge å tilby Medicaid-dekning til andre, mindre veldefinerte grupper som deler noen av egenskapene til det ovennevnte.

Disse gruppene kan omfatte:

• Gravide kvinner, barn og foreldre som tjener inntekt over de obligatoriske dekningsgrensene.
• Noen voksne og eldre voksne med lave inntekter og begrensede ressurser.
• Mennesker som bor i en institusjon og har lav inntekt.
• Enkelte voksne som er eldre, har synstap eller annen funksjonshemming, og har en inntekt under FPL.
• Enkeltpersoner uten barn som er funksjonshemmede og er i nærheten av FPL.
• "Medisinsk trengende" mennesker med ressurser som er over det kvalifiseringsnivået staten har satt.

Medicaid gir ikke medisinsk hjelp til alle mennesker med lav inntekt og lave ressurser.

The Affordable Care Act of 2012 ga stater muligheten til å utvide Medicaid-dekningen. I statene som ikke utvidet programmene, er flere risikogrupper ikke kvalifisert for Medicaid.

Disse inkluderer:

• Voksne over 21 år som ikke har barn og er gravide eller har nedsatt funksjonsevne.
• Arbeidende foreldre med inntekt under 44% av FPL
• Juridiske innvandrere de første 5 årene de bodde i USA

Hvem betaler for Medicaid?

Medicaid betaler ikke penger til enkeltpersoner, men sender betalinger direkte til helsepersonell.

Statene foretar disse betalingene i henhold til en avgift for tjenesteavtale eller gjennom ordninger for forskuddsbetaling, for eksempel helsevesenlige organisasjoner (HMO). Den føderale regjeringen refunderer deretter hver stat for en prosentandel av Medicaids utgifter.

Denne føderale medisinske hjelpeprosenten (FMAP) endres hvert år og avhenger av statens gjennomsnittlige inntektsnivå per innbygger.

Refusjonsgraden begynner på 50% og når 77% i 2020. Velstående stater får en mindre andel enn stater med mindre penger.

I delstatene som valgte å utvide dekningen i henhold til loven om rimelig omsorg, er flere voksne og familier med lave inntekter kvalifiserte med den nye bestemmelsen som tillater registrering på opptil 138% av FPL. Til gjengjeld dekker den føderale regjeringen alle utvidelseskostnader for de første 3 årene og over 90% av kostnadene fremover.

Hva er Medicare?

Medicare er et føderalt helseforsikringsprogram som finansierer sykehus og medisinsk behandling for eldre mennesker i USA. Noen mennesker med nedsatt funksjonsevne drar også nytte av Medicare.

Programmet består av:

• Del A og del B for sykehus- og medisinsk forsikring
• Del C og del D som gir fleksibilitet og reseptbelagte medisiner

Medicare del A

Medicare del A, eller sykehusforsikring (HI), hjelper med å betale for sykehusopphold og andre tjenester.

På sykehuset inkluderer dette:

• måltider
• forsyninger
• testing
• et semi-privat rom

Det lønner seg også for hjemmepleie, for eksempel:

• fysioterapi
• ergoterapi
• snakketerapi

Imidlertid må disse terapiene være på deltid, og en lege må vurdere dem medisinsk nødvendig.

Del A dekker også:

• pleie i et dyktig sykepleieranlegg
• turgåere, rullestoler og annet medisinsk utstyr for eldre mennesker og funksjonshemmede

Lønnskatt dekker kostnadene for del A, så det er vanligvis ikke obligatorisk å betale en månedlig premie. Alle som ikke har betalt Medicare-skatt i minst 40 kvartaler, må betale premien.

I 2021 må folk som har betalt skatten i mindre enn 30 kvartaler, betale en premie på $ 471. En premie på $ 259 vil gjelde for de som har betalt for 30–39 kvartaler.

Medicare del B

Medicare del B, eller poliklinisk medisinsk forsikring, hjelper med å betale for spesifikke tjenester.

Disse tjenestene inkluderer:

• medisinsk nødvendige legebesøk
• polikliniske sykehusbesøk
• hjemmepleiekostnader
• tjenester for eldre mennesker og funksjonshemmede
• forebyggende omsorgstjenester

Del B dekker for eksempel:

• holdbart medisinsk utstyr, for eksempel stokker, turgåere, scootere og rullestoler
• lege og sykepleietjenester
• vaksinasjoner
• blodoverføringer
• litt ambulansetransport
• immunsuppressive medisiner etter organtransplantasjoner
• cellegift
• visse hormonelle behandlinger
• proteser
• briller

For del B må folk:

• betale en månedlig premie, som i 2021 er $ 148,50 per måned
• oppfylle en årlig egenandel på $ 203 i året før Medicare finansierer behandling

Premiene kan være høyere, avhengig av personens inntekt og nåværende trygdeytelser.

Etter å ha møtt egenandelen, må de fleste på en Medicare-plan betale 20% av kostnadene som er godkjent av Medicare for mange legetjenester, poliklinisk terapeutbehandling og holdbart medisinsk utstyr.

Påmelding til del B er frivillig.

Medicare del C

Medicare del C, også kjent som Medicare Advantage Plans eller Medicare + Choice, lar brukerne utforme en tilpasset plan som passer deres medisinske situasjon nærmere.

Del C-planer gir alt i del A og del B, men kan også tilby tilleggstjenester, for eksempel tannbehandling, syn eller hørselsbehandling.

Disse planene verver private forsikringsselskaper til å gi noe av dekningen. Imidlertid vil detaljene i hver plan avhenge av programmet og individets berettigelse.

Noen fordelplaner samarbeider med HMO eller foretrukne organisasjoner (PPO) for å levere forebyggende helsetjenester eller spesialisttjenester. Andre planer fokuserer på mennesker med spesifikke behov, for eksempel personer som lever med diabetes.

Medicare del D

Denne reseptbelagte planen var et senere tillegg i 2006. Flere private forsikringsselskaper administrerer del D.

Disse selskapene tilbyr planer som varierer i pris og dekker forskjellige lister over medisiner.

For å delta i del D, må en person betale et tilleggsgebyr kalt del D inntektsrelatert månedlig justeringsbeløp. Gebyret avhenger av personens inntekt.

Mange menneskers trygdekontroller trekker premien. Andre vil i stedet få en regning direkte fra Medicare.

Tjenester som Medicare ikke tilbyr

Hvis Medicare ikke dekker medisinske utgifter eller tjenester, kan det hende at en person ønsker å ta ut en Medigap-plan for tilleggsdekning.

Private selskaper tilbyr også Medigap-planer. Avhengig av individuell plan, kan Medigap dekke:

• kopiering
• myntsikringer
• egenandeler
• omsorg utenfor USA

Hvis en person har en Medigap-policy, vil Medicare først betale sin kvalifiserte del. Etterpå betaler Medigap resten.

For å ha en Medigap-policy, må en person ha både Medicare del A og B og betale en månedlig premie.

Medigap-retningslinjene dekker ikke reseptbelagte legemidler, som en del D-plan dekker.

Hvem er kvalifisert for Medicare?

En person må være en av følgende for å være kvalifisert for Medicare:

• alder over 65 år
• alder under 65 år og lever med funksjonshemning
• alle aldre med nyresykdom i sluttfasen eller permanent nyresvikt som trenger dialyse eller transplantasjon

De må også være:

• en amerikansk statsborger eller fast lovlig bosatt i 5 år kontinuerlig
• kvalifisert for trygdeytelser med minst 10 års bidrag

Dobbelt kvalifisering

Noen mennesker er kvalifiserte for både Medicaid og Medicare.

For tiden har 12 millioner mennesker begge typer dekning, inkludert 7,2 millioner eldre voksne med lav inntekt og 4,8 millioner mennesker som lever med funksjonshemning. Dette utgjør over 15% av personer med Medicaid-påmelding.

Bestemmelsene varierer, avhengig av den amerikanske staten der en person bor.

Hvem betaler for Medicare?

Det meste av finansieringen til Medicare kommer fra:

• lønnsskatt i henhold til Federal Insurance Contributions Act (FICA)
• lov om selvstendig næringsdrivende (SECA)

Vanligvis betaler arbeidstakeren halvparten av denne skatten, og arbeidsgiveren betaler den andre halvparten. Disse pengene går i et tillitsfond som regjeringen bruker til å refundere leger, sykehus og private forsikringsselskaper.

Ytterligere finansiering av Medicare-tjenester kommer fra premier, egenandeler, samforsikring og sambetalinger.